最新《糖尿病肾脏病早期预测与诊断专家共识》发布

近日，由DKD早期预测与诊断专家共识组在《中华内科杂志》上发表了相关共识。本文就DKD的早期预测和诊断进行总结。

糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），通常是根据尿白蛋白升高和/或估算的肾小球滤过率下降，同时排除其他CKD而做出的临床诊断。DKD的临床特征为逐渐进展的蛋白尿、渐进性肾功能下降，晚期出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

单一的筛查指标判断肾脏是否存在损伤可能存在一些缺陷，因此临床医生应结合多种辅助检查方法来综合判断。同时应该增强对糖尿病患者肾脏损伤的重视程度，规范对糖尿病患者肾脏损伤的评估，加强DKD的早期预测与诊断。

二、DKD 早期预测与诊断的实验室标志物

1.DKD早期预测与诊断的意义  

DKD 的早期诊断尤为重要，一般研究认为，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2肾功能损伤是不可逆的。尽早开始药物干预，可以延缓出现器质性肾脏病变。及时发现早期肾小球、肾小管和肾间质病变，有利于DKD的早期诊断和治疗。一项纳入121395例患者的回顾性研究显示，早期诊断 DKD可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%。

对糖尿病患者可能产生的肾脏损伤可以依照图2流程及时进行评估，以便早期发现，早期干预。

2. DKD早期预测的生物标志物  

糖尿病患者的尿液生物标志物可以提示DKD肾脏受损的部位、潜在的病因及病理生理过程。表3总结了可能有助于早期预测DKD的主要生物标志物。

除了eGFR和UACR以外，越来越多的文献报告其他实验室检测指标可以用来评估DKD，表4例举了实验室常用的评估DKD的生物学标志物及其潜在临床应用价值。

3.尿生物学标志物的注意事项  

在分析前，要注意留样时间及容器、保存条件及稳定性、可致尿液内蛋白质变化的其他因素（如腹部手术、感染、高热、高蛋白饮食等）以及检测前标本处理。

在分析中，要对检测方法进行可靠筛选，推荐使用定量尿白蛋白浓度检测。免疫散射比浊法灵敏度和特异性均较高，线性范围广，但是需要特种蛋白分析仪；免疫透射比浊法操作简单，但其灵敏度和特异性不如免疫散射比浊法。此外，还需适当选择超出检测范围的处理方法、对肌酐要进行校准以及尿常规检查。

在分析后，由于尿液成分（尤其是蛋白质）检测的标准化工作尚未完成，故不同检测系统间检测结果可能存在差异，故评估患者前后结果变化时应考虑到这一点。对患者尿液某项指标进行检测时建议采用相同检测系统。

三、DKD的监测

 对于病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，应至少每年一次定量评估尿白蛋白、eGFR以及其他反映肾小管和肾小球受损的生物标志物（比如尿α1-MG、尿RBP、u-TF、尿IgG）。当上述指标异常时，需要评估和处理CKD的潜在并发症。

DKD的治疗是一体化过程，强调病因治疗及综合防治，在参考治疗指南的同时要重视治疗靶目标的个体化。DKD的治疗策略包括改善不良生活方式、营养调整、控制蛋白尿和强化降糖，此外，还应重视控制血压、纠正血脂紊乱以及改善传统心血管危险因素。

四、展望

在普遍采用白蛋白尿筛查和评估DKD的同时，重视肾小管损伤标志物的检测有助于识别更早期的 DKD，同时对监测 DKD 的病情进展、判断肾脏损伤的程度和预后以及判断治疗干预效果等具有重要的临床价值。

合理的血糖控制可延缓糖尿病患者肾功能减退的发生和进展，新型降糖药具有肾脏保护作用，但是早期肾脏保护作用的观察指标（尤其是肾小管损伤相关标志物）的临床研究数据还不完善，还需要开展更多的临床试验来验证其临床意义。