新版儿童血细胞分析参考区间即将实施，实验室准备好了吗？ ——新版后“新三大常规”怎么用？

《儿童血细胞分析参考区间》卫生行业标准于今年4月19日发布，即将于10月1日开始实施。我国关于儿童的血细胞分析参考区间，一直以来没有统一标准，今年终于有标准可以参考了。该版血梢血样本类型，区分性别。标准中一些参考区间的上、下限与原使用的参考区间有较大差别。如WBC计数参考区间（见下节选的表1）上限高于原使用的参考区间上限（10.0×109/L），中性粒细胞百分比（Neut%）的下限和淋巴细胞百分比（Lymp%）上限较原使用的参考区间（表2）有较大差异。

表2.儿科学第九版教材中，血常规的参考区间

目前，儿童感染性疾病诊断中常检测C反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA），与血常规一起被称为儿童感染诊断的“新三大常规”。新版儿童血细胞参考区间实施后，“新三大常规”的应用是否有变化？本文研究了新参考区间在上呼吸道感染初诊儿童患者中的应用情况，结合CRP和SAA一起在感染诊断中进行数据分析。在2019年8月27日-10月10日间收集了某妇幼保健院儿科门诊379例初诊为上呼吸道感染的患者，年龄在31天-14岁之间，男性221例，女性158例。门诊同时检测血常规、CRP和SAA，在联合应用感染诊断时，分析检测结果升高的水平。

一、分析上呼吸道感染初诊患者CRP和SAA的升高水平/数据见下表1：

图1. 急性上呼吸道感染初诊患者SAA检测不同水平与CRP升高样本例数（按SAA的数值分为4组，每组中再按CRP在不同浓

1. SAA结果在正常范围（<10mg/L）的患者中，有2例患者CRP升高：一名患者SAA和CRP分别为7.11mg/L和26mg/L，另一名患者SAA和CRP分别为9.43 mg/L 和16.9mg/L。

2. SAA检测结果在10-100mg/L范围内的患者有167例，其中CRP有升高的35例，CRP升高超过50mg/L的有1例。

3. SAA检测结果在100-500mg/L范围内的患者有120例，其中CRP有升高的96例，CRP升高超过50mg/L的有9例。

4. SAA检测结果在≥500mg/L范围内的患者有16例，其中CRP同时都升高，CRP升高超过50mg/L的有9例。

二、从医院收集数据分析结合SAA专家共识的内容 /可以看出：

1. SAA在正常范围内，有2例CRP结果升高，占病例数的2.6%（2/77）。这种情况可能出现于：患者感染性疾病已处于恢复期，SAA已下降至正常参考区间内，而CRP下降晚于SAA，还未完全降低。

2. 初诊上呼吸道感染患者，SAA与CRP结果都在正常参考区间内，占病例数的19.8%（75/379），其中血常规WBC、Neut%和Lymph%结果超出参考区间的有22例（占该组29.3%(22/75)），白细胞结果超出参考区间的有以下几种情况：

表2. SAA与CRP结果都在正常参考区间血常规异常的病例数

说明：*其中1例同时WBC↓

该组数据分析可能的情况是：

1）患者感染性疾病已处于恢复期，特别是血常规有异常的患者，因为血常规变化比SAA和CRP慢，所以血常规还未恢复至正常水平的肯能性较大；另外， WBC降低可能与病毒感染、解热镇痛药、抗生素药物、抗感染相关药物等使用有关。

2）患者处于感染性疾病早期，SAA也无明显升高。

3） 患者未发生感染或由非感染原因引起疾病症状。

3. SAA升高的患者（302例）中，CRP也升高（149例）的占比约为1/2，有一半患者SAA升高而CRP正常。

4. SAA升高幅度越大，CRP升高的病例数越多，SAA在10-100mg/L、100-500mg/L、≥500mg/L三个区间范围内CRP升高的比例分别为21%（35/166）、80%（96/120）、100%（16/16）。SAA在10-100mg/L区间时，CRP仅21%有升高，可见SAA在感染患者识别，减少临床漏诊有较大的价值。

5. SAA在10-100mg/L区间时（x±S为44.7±22.6 mg/L），CRP升高只有1例>50mg/L（SAA为49.1mg/L，CRP为108.7mg/L）；其他CRP升高的区间在10-38.4mg/L之间（平均为17.3±8.24 mg/L）。可见，SAA升高幅度<100mg/L时，CRP大部分处于低水平升高。考虑病毒感染的可能性更大。

该组病例血常规结果见表3，其中超一半患者的白细胞参数超过年龄对应的参考区间，而白细胞有异常病例中又有超一半以上表现为Neut%↑+Lymph%↓，有表现Neut%↑和/或Lymph%↓的病例占血常规异常的77%（66/86），占该组病例的40%（66/165）。

由于正常儿童年龄越低淋巴细胞百分比例越高，随年龄升高而逐渐下降，在儿童病毒感染时，可能由淋巴细胞的消耗增多而下降，细菌感染时中性粒细胞增多。单纯依据血常规结果较难判断感染类型，但综合CRP和SAA结果，考虑病毒感染的可能更大。

表3. SAA在10-100mg/L区间内血常规异常的病例数

说明：*除外1例CRP升高超过SAA的病例，共165例

此外，该组中仅1例患者CRP升高幅度高于SAA（108.7mg/L），同时血常规结果Neut%↑+Lymph%↓，考虑有细菌感染的可能性更大。该病例可能的原因是患者感染性疾病已处于恢复期，SAA下降快于CRP。

6. SAA检测结果在100-500mg/L范围内（x±S为 230±96.7 mg/L）的病例有80%CRP升高，其中9例CRP（占该组病例7.5%）升高超过50mg/L（升高区间在52.9-94.8mg/L）。

该组血常规结果以Neut%↑+Lymph%↓病例数最多（32.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（17.5%）。

表4. SAA在100-500mg/L区间内血常规异常的病例数

说明：*该组共120例

7. SAA检测结果在≥500mg/L范围时，CRP都升高，并且56%（9/16）升高超过50mg/L。该组血常规结果以Neut%↑+Lymph%↓病例数最多（37.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（31.3%）。

表5. SAA≥500mg/L的血常规异常的病例数

说明：*该组共16例

结论

（1）根据最新的WS/T 779—2021《儿童血细胞分析参考区间》，血常规白细胞异常多表现为Neut%↑+Lymph%↓或同时伴有WBC↑、或单独的Lymph%↓，从血常规结果较难区别细菌或病毒感染。

（2）由于正常儿童年龄越低淋巴细胞百分比例越高，随年龄升高而逐渐下降。依据新版参考区间，较难观察到病毒感染淋巴细胞增高，细菌感染中性粒细胞增高的规律。

（3） SAA可有效补充血常规和CRP，大幅减少漏诊率。上呼吸道感染初诊患者CRP升高只占SAA升高的一半。

（4）SAA升高幅度越大，CRP升高的病例数越多；

（5） SAA升高幅度<100mg/L时，CRP大部分处于低水平升高，病毒感染可能性大；

（6）SAA检测结果在100-500mg/L范围内或超过500mg/L时，需要结合CRP和临床（疾病的时期和严重程度等）综合判断是细菌感染还是重症的病毒感染患者；

本文研究的样本量较少，要用好儿童血细胞参考区间，还需更多的临床实践。另外，本文的实验结果进一步验证了SAA共识的结论。SAA的数值升高幅度变化大，也有利于对疾病的动态观察。血细胞分析结合CRP和SAA也定能给临床提供更多的参考，在减少临床感染诊断漏诊、误诊和抗生素滥用等方面都将发挥重要的价值。

参考文献：

1.血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识.

2. 《儿科学》第九版, 人民卫生出版社.