在新共识中认识AMH

近期，由中国医师协会生殖医学专业委员会专家在《中国实用妇科与产科杂志》上发表了相关共识，对抗米勒管激素（AMH）的临床应用进行了详细的介绍，为临床诊治提供支持。本文就抗米勒管激素的临床应用进行总结。

一概述

抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族成员之一，因其能引起米勒管退化，又称米勒管抑制素（Müllerian-inhibiting substance，MIS）。在男性中，AMH主要由睾丸的支持细胞分泌，诱导米勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的颗粒细胞分泌，调控卵泡生成。血清AMH水平可作为卵巢储备功能的标志物，反映卵巢内窦卵泡数量；同时，其也是控制性促排卵时卵巢反应性的标志物。近年来研究发现，体内其他组织亦可表达AMH受体，例如下丘脑和垂体，提示 AMH 可能在其他方面发挥作用。

二AMH的生物学功能和病理作用

抗米勒管激素（AMH）在性腺器官发育过程中起着重要作用，是男女性腺功能的重要标记物之一。

1AMH在女性中的生理作用

AMH与卵泡发育

AMH 是卵泡生长发育的调节因子，AMH 参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH 通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。AMH 通过 AMH 受体在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期直接或间接影响卵泡的发育过程，抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。

2AMH在男性中的生理作用

在男性中AMH主要由睾丸间质细胞产生，始于胚胎形成并贯穿生命始终；在男性胎儿的发育过程中，AMH导致米勒管退化，形成正常发育的男性生殖管道。出生后，AMH可调节男性睾丸间质细胞的功能。AMH 对成年睾丸间质细胞有旁分泌作用，即直接抑制间质细胞分化和类固醇激素合成。

3 AMH基因及其受体缺陷的临床表现

AMH基因及其受体缺陷可能会导致米勒管不退化，即米勒管持续存在综合征（persistent Müllerian duct syndrome，PMDS）；也可能还与其他疾病相关，如隐睾症、先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（congenital hypogonadotropic hypogonadism，CHH）、女性早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）等。

三AMH的检测

影响AMH检测因素有很多，包括系统因素如不同AMH试剂盒、样本前处理和保存条件等，以及受检者的自身生理因素和药物影响等。所以在检测AMH结果时，临床需要结合实际的情况进行判读。

四AMH的临床应用

1AMH用于卵巢功能评估

1.1 AMH在正常卵巢储备功能评估中的应用

AMH在预测卵巢卵泡的库存量上有显著的准确度，使得AMH成为一项重要的预测指标。根据AMH截断值水平0.5～1.1µg/L提示卵巢储备功能减退，若大于40岁女性，截断值水平在1.68µg/L。AMH联合其他指标评估卵巢储备功能的模型，包括AAFA（AMH-AFC-basal FSH-age）、AFA（AMH-basal FSH-age）和AA（AMH-age），实现对卵巢储备功能的量化评估，分数越高卵巢储备越好。

专家共识1：AMH是目前评估卵巢储备功能最好的指标，AAFA、AFA和AA模型可适用于不同的场景，实现对卵巢储备功能进行评估。

1.2AMH在预测绝经年龄中的应用

研究表明，AMH是与绝经年龄相关的独立影响因素。不同的年龄段的女性其AMH对绝经年龄的预测界值不同；尽管如此，在同年龄段中AMH较低的女性提早绝经的风险（≤45岁）更大。AMH在用于建立预测绝经年龄的适用性模型时，AMH下降速率也可以作为预测绝经年龄的指标。

专家共识 2：当进行绝经年龄的预测时，建议结合女方年龄、卵巢储备功能、母亲绝经年龄、生活方式等因素进行综合评估，纳入AMH值和AMH值下降速率作为预测的参考指标能显著增加预测的准确性。

2 AMH在指导促排卵中的应用

2.1 AMH用于预测卵巢反应

多项研究表明，AMH与卵巢对促排卵药物的反应性相关。AMH相比于其他预测卵巢反应性的基础指标如FSH、抑制素B和睾酮水平，其贡献最大；当加入动态变化指标后，抑制素B贡献最大，AMH的贡献有所降低。

专家共识 3：AMH可用于预测卵巢对促排卵药物的反应性。

2.2AMH用于促排卵方案和启动剂量的选择

较多研究报道了根据AMH值进行促排卵方案的选择及其与妊娠结局的相关性。但AMH水平高低对应的适宜促排卵方案尚无统一共识。在评估卵巢储备功能时出现AMH与FSH水平不一致时，应平衡两者的水平折衷选择促性腺激素的启动剂量。考虑到一些特殊人群如PCOS人群，也要结合临床和AMH水平调整启动剂量。

专家共识4：AMH是制定促排卵方案和决定Gn促排卵剂量的重要参考指标，应综合女方年龄、AFC、早卵泡期抑制素B水平的动态变化、BMI、基础疾病（如子宫腺肌病等）、前次促排卵方案及使用的促排卵药物种类、进入周期前的预处理等因素综合判定。

3基于AMH病理作用的临床应用

3.1 AMH在PCOS中的应用

AMH在PCOS的疾病诊断、疾病分型、疾病预后判断、疾病治疗等方面均具有潜在重要作用。其中，AMH在诊断多囊卵巢（PCOM）中的价值是最被认可的，二者一致性较高。由于青春期PCOM的普遍性，通过检测AMH来反应PCOM的意义不大。

专家共识5：不推荐青春期女性进行AMH检测评估卵巢多囊性改变及预测成年期PCOS发生风险。成年女性高AMH能够反映卵巢多囊性改变，二者具有一致性。

3.2 AMH与肿瘤的诊治

3.2.1 卵巢颗粒细胞瘤

血清AMH目前认为是卵巢颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）的肿瘤标志物之

一。AMH与抑制素B联合检测可提高GCT的诊断效能以及提高GCT复发病例的发现率。

专家共识6：2017版美国国立综合癌症网络（NCCN）卵巢癌临床实践指南指出，恶性性索间质瘤主要通过体格检查及血清肿瘤标志物AMH和抑制素B检测进行随访监测。

3.2.2 其他肿瘤

AMH在药物靶向治疗中也有重要的作用，避免正常组织器官受到药物的损伤，这为妇科肿瘤的靶向治疗提供了新的思路。在乳腺癌方面，AMH水平高的女性比AMH水平低的同龄女性罹患乳腺癌的风险更高。

3.2.3 特殊治疗患者的卵巢储备功能

由于放射治疗、药物治疗以及卵巢相关外科手术有可能使卵巢储备功能受损，因此AMH可作为治疗前后评估卵巢储备功能的指标之一。

专家共识7：推荐放化疗及卵巢手术操作前后进行基于AMH等指标的卵巢储备功能评估。

3.3 性腺发育异常及男性不育相关疾病

AMH有助于性别发育异常的鉴别诊断

专家共识8：AMH结合其他指标可用于青春期性腺发育异常的诊断和鉴别诊断。AMH结合睾酮和抑制素水B平有助于性腺发育异常及男性不育的诊断和鉴别诊断，低循环水平的 AMH 往往反应支持细胞的功能障碍，如果AMH、抑制素B以及睾酮的水平都极低甚至检测不到，提示睾丸功能受损严重，甚至丧失生精功能。

五结语

AMH作为体内一种重要的肽类激素，与生殖系统生长发育的生理和病理过程密切相关，从卵巢储备功能评估、辅助生殖促排卵治疗药物使用到性早熟与卵巢颗粒细胞肿瘤标志物等，目前在临床多个学科广泛应用。

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参考文献

1.     Marca A L, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART)[J]. Human Reproduction Update, 2010, 16(2):113-130.

2.     李蓉,徐慧玉,金丽等.抗米勒管激素临床应用专家共识（2023年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(04):431-439.DOI:10.19538/j.fk2023040111.